Das zweithäufigste Karzinom in der Urologie

Das Harnblasenkarzinom ist mit 16.000 Neuerkrankungen pro Jahr das zweithäufigste Karzinom in der Urologie nach dem Prostatakarzinom. Es macht ca. 3,4 % aller bösartigen Tumore aus. Männer sind um rund das Doppelte häufiger betroffen als Frauen. Der Altersgipfel für eine Neuerkrankung liegt um 70 Jahre, wobei das Harnblasenkarzinom in jedem Lebensalter auftreten kann. 75 % der Harnblasenkarzinome sind oberflächlich und 25 % infiltrieren die Muskulatur bei Erstdiagnose.

Krankheitsbilder

Es gibt verschiedene histologische Arten des Harnblasenkarzinoms, wobei das sogenannnte Urothelkarzinom in 95 % der Fälle vorliegt. Das Urothel ist die Schleimhaut der Harnblase, aber auch des Harnleiters und des Nierenbeckenkelchsystems. Daher ist bei Vorliegen eines Harnblasenkarzinoms auch immer das Nierenbecken und der Harnleiter abzuklären und umgekehrt. Liegt ein Harnblasenkarzinom vor, ist in 5 % der obere Harntrakt betroffen, liegt ein Karzinom des oberen Harntrakts vor ist in 50 – 70 % die Harnblase mit betroffen.

Risikofaktoren

• Alter
• Nikotin
• Chronische Reizzustände der Harnblase: z. B. Chronische Harnwegsinfekte oder Dauerkatheter
• Chemische Substanzen: z. B. Naphtylamin in der Gummiindustrie (das Harnblasenkarzinom ist hier als Berufskrankheit anerkannt)
• Medikamente: z. B. Cyclophosphamid ein Chemotherapeutikum

Symptome und Diagnose

Einziges Frühsymptom sind Blutbeimengungen im Urin (Hämaturie), die sichtbar (Makrohämaturie) oder nur im Urin-Stäbchentest (Mikrohämaturie) nachweisbar sind. Bei Hämaturie sollte daher immer eine Harnblasenspiegelung (Urethrozystoskopie) erfolgen, da diese der einzig sichere Ausschluss oder Nachweis eines Harnblasenkarzinoms ist. Gleichzeitig können bei der Zystoskopie die Harnleiteröffnungen in der Harnblase, die sog. Ureterostien, eingesehen werden. Es ist damit nachzuweisen, ob die Blutung aus der Harnblase oder aus den Harnleitern kommt.

Liegt kein Blasentumor bei Blut im Urin vor und kommt die Blutung aus einem der Ureterostien, ist eine Spiegelung des Harnleiters/ Nierenbeckens ggf. mit Gewebeprobe indiziert.

Liegt ein Blasentumor vor, wird dieser mit Hilfe einer elektrischen Schlinge transurethral entfernt oder eine Gewebeprobe entnommen. Die Histologie gibt dann Aufschluss über die Dignität (Krebs oder nicht), die Infiltrationstiefe des Tumors und die Aggressivität des Tumors.

Weitere Symptome können Miktionsschmerzen, Brennen bei Miktion, gehäuftes Wasserlassen oder Symptome von Seiten der Metastasen (Lymphknoten mit Lymphödemen der Beine, Leber, Lunge, Knochen) sein.

Prinzipiell wird zuerst eine ausführliche Krankengeschichte mit Ihren Lebensgewohnheiten erhoben. Dann erfolgt die körperliche Untersuchung, die Urintestung, Abnahme von Laborwerten und die Sonographie. Spezielle Tumormarker im Blut gibt es nicht.

Harnblasenspiegelung als wichtigste Untersuchung

Die Sonographie der Harnblase hat nur eine begrenzte Aussagekraft, ebenfalls die Computertomographie und Kernspintomographie, daher ist die Harnblasenspiegelung die wichtigste Untersuchung in der Diagnostik des Harnblasenkarzinoms. Die bildgebenden Verfahren haben ihren Stellenwert in der Abklärung des Nierenbeckenkelchsystems und der Harnleiter und in der Ausbreitungsdiagnostik (sog. Staging) bei muskelinvasivem Harnblasenkarzinom oder Urothelkarzinom des oberen Harntrakts.

Ausbreitungsdiagnostik nur in seltenen Fällen

Da Harnblasenkarzinome, die die Schleimhaut nicht überschreiten, nur äußerst selten metastasieren, kann in diesen Fällen auf eine Ausbreitungsdiagnostik verzichtet werden.
Ergänzt wird die Ausbreitungsdiagnostik durch eine nuklearmedizinische Untersuchung der Knochen, dem Ganzkörperknochenszintigramm, und - falls sinnvoll - einer Computertomographie des Kopfes.

Tumorstadien (Harnblasenkarzinom)

Den direkten Tumor betreffend

• pTa: Tumor auf die Harnblasenschleimhaut begrenzt
• pTIS: Tumor auf die Harnblasenschleimhaut begrenzt, jedoch hoch aggressiv
• pT1: Tumor durchbricht die Schleimhaut, ist aber noch nicht in den Blasenmuskel
            eingewachsen.
• pT2: Tumor in den Harnblasenmuskel eingewachsen
• pT3: Tumor über den Harnblasenmuskel hinaus in das die Blase umgebende Fettgewebe
            eingewachsen, nicht aber in Nachbarorgane
• pT4: Tumor eingewachsen in Nachbarorgane (Beckenknochen, Scheide, Gebärmutter, Prostata)

In Bezug auf Lymphknotenmetastasen

• N1: eine Lymphknotenmetastase nicht größer als 2 cm
• N2: eine oder mehrere Lymphknotenmetastasen 2 bis 5 cm
• N3: eine oder mehrere Lymphknotenmetastasen größer 5 cm in größter Ausdehnung

In Bezug auf Fernmetastasen

• M0: keine Fernmetastasen
• M1: Fernmetastasen

Therapie

Beim solitären oberflächlichen Harnblasenkarzinom besteht die Therapie in der transurethralen Entfernung des Tumors. Im Anschluss sollte innerhalb von 24 Stunden eine Blasenspülung mit einem Chemotherapeutikum für ca. 1 Stunde erfolgen, um noch in der Harnblase schwimmende Tumorzellen abzutöten.

Bei multilokulären oberflächlichen Tumoren sollte nach der Erstentfernung einige Tage bis Wochen später eine zweite Resektion erfolgen zur Sicherung der Tumorfreiheit. Dann ist eine intravesikale Chemotherapie einzuleiten, die über mehrere Monate geht, um das Wiederauftreten des Tumors zu verzögern.

Ein Spezialfall ist das sogenannte Karzinoma in situ der Harnblase (pTIS). Es handelt sich um ein oberflächliches Karzinom, das jedoch sehr aggressiv wächst und meist an vielen Orten der Blase gleichzeitig vorliegt (multilokulär). In der üblichen Weißlichtzystoskopie ist es leicht zu übersehen. Mit Hilfe einer speziellen Färbemethode kann bei der Zystoskopie unter Blaulichtbeleuchtung dieses Karzinom besser erkannt und entfernt werden (sog. PDD: photodynamische Diagnostik). Zur Nachbehandlung verwendet man abgetötete Tuberkulose-Bakterienstämme, die in die Blase instilliert werden. Dadurch wird die Immunantwort der Blase verstärkt. Die Zeit bis zum Wiederauftreten dieses Karzinoms lässt sich mit dieser Instillationstherapie um einige Jahre verlängern.

Liegt ein muskelinvasives Harnblasenkarzinom oder ein nach intravesikaler Chemo- oder Immuntherapie wiederauftretendes Harnblasenkarzinom vor, ist die Entfernung der Harnblase (Zystektomie) die Therapie der Wahl. In manchen Fällen ist die Vorbehandlung mit einer systemischen Chemotherapie empfehlenswert. Die Urinableitung nach Zystektomie erfolgt entweder über kontinente oder inkontinente Systeme. Als kontinente Urinableitungen gelten die orthotop gelegene Neoblase aus einem Stück Darm, der an die Harnröhre wieder angeschlossen wird oder der sogenannte Pouch. Hierbei wird aus Darm ein Reservoir hergestellt, das zum Bauchnabel ausgeleitet wird. Es erfolgt kein unwillkürlicher Urinverlust über den Bauchnabel, das Reservoir muss katheterisiert werden über den Bauchnabel. Inkontinente Urinableitungen sind z. B. das Ileum conduit oder die Ureter-Haut-Fistel. Diese Urinableitungen benötigen einen Urinauffangbeutel am Bauch.

Vorteil der kontinenten Urinableitungen ist die nach außen nicht sichtbare Urinableitung. Nachteilig ist, dass diese Urinableitungen eine gute Mitarbeit des Patienten im postoperativen Verlauf voraussetzen. Weiterhin sind die Operationsdauer und die Komplikationsrate dieser Urinableitungen höher als die der inkontinenten Urinableitungen.

Alternativ zur Zystektomie mit jedoch schlechteren Überlebensdaten ist die transurethrale Tumorresektion bis zur histologischen Tumorfreiheit mit anschließender Bestrahlung der Harnblase.

Bei Vorliegen eines Tumors im Harnleiter oder im Nierenbecken muss die betroffene Niere mit Harnleiter entfernt werden. Nur in Fällen, in denen das Karzinom endoskopisch nur im unteren Harnleiterdrittel zu erkennen war, kann dieses Drittel entfernt und der Harnleiter wieder neu in die Blase eingepflanzt werden. Bei Einzelnieren oder bei multimorbiden Patienten, für die eine Nieren-Harnleiterentfernung zu belastend wäre, besteht die Möglichkeit der Laserung des Karzinoms.

Bei metastasiertem Urothelkarzinom stehen mehrere bewährte Chemotherapieregime zur Verfügung. Die Erkrankung wird dadurch aufgehalten, eine Heilung ist damit aber nicht mehr möglich.

Nachsorge

Bei blasenerhaltenden Operationen sollte in den ersten 2 Jahren alle 3 Monate, dann in immer größeren Abständen, eine Blasenspiegelung erfolgen. Die engmaschige Kontrolle ist notwendig, da das Wiederauftreten des Blasenkrebses in den ersten 2 Jahren nach Erstversorgung am häufigsten ist und Rezidive frühzeitig erkannt werden sollten. Ist die Harnblase entfernt worden, sollte entweder die Harnröhre oder Harnröhre mit Neoblase gespiegelt werden.

Eine Urinzytologie, d. h. Untersuchung des Urins auf darin enthaltene Krebszellen und Sonographie der Nieren ist ebenfalls anfänglich alle 3 Monate durchzuführen.
Nach Zystektomie sollte jedes Jahr bis zum 5. Jahr nach Operation eine Computertomographie des Bauchraums erfolgen.

Unser Angebot

Diagnostik

• Urinuntersuchung (Urinstatus, - kultur, - zytologie)
• Sonographie des Bauchraums
• Computertomographie
• Kernspintomographie
• Ganzkörperknochenszintigraphie
• Urethrozystoskopie starr und flexibel
• +/- Darstellung der Ureteren bds. (retrogrades Pyelogramm)

Therapie

• TUR-Blase ohne und mit photodynamischer Diagnostik (PDD)
• Ureterorenoskopie starr und flexibel ggf. mit Laser
• Zystektomie mit jeder Form der Urinableitung
• Durchführung der üblichen Chemotherapieregime